[별지 제5호서식 부표(2)] <개정 2020. 3. 13.>
소득공제 시기 변경신청서
출자자 (투자자)	① 성 명	② 생년월일
③ 주 소 (☎ )
제출처	[ ] 원천징수의무자 [ ] 납세자 조합	④ 법인명(상호)
⑤ 대표자(성명)	⑥ 사업자등록번호
⑦ 소재지(주소)
[ ] 세무서장	⑧ 주소지관할서 세무서장
투자조합관리자등	⑨ 법인명(상호) (☎ )
출자(투자)금액명세
출자(투자)내역	벤처기업투자내역
⑩ 출자일 (투자일)	투자조합(위탁회사) 또는 투자신탁	⑮ 출자금액 (투자금액)	⑯ 투자일	⑰ 투자기업명	⑱ 투자금액
⑪ 투자 구분	⑫ 조합명 (위탁회사명) 또는 투자신탁명	⑬ 계좌 번호	⑭ 출자 총액
. . .						. . .
. . .						. . .
계						계
출자 또는 투자에 소득공제 변경 신청 내역
출자(투자) 과세연도	출자금액 (투자금액)	출자 또는 투자에 대한 소득공제 변경 신청 과세연도
「조세특례제한법 시행령」 제14조제7항에 따라 위와 같이 소득공제 시기 변경을 신청합니다.
년 월 일
확인자	(서명 또는 인)
투자조합관리자 등 귀하
작 성 방 법
1. ①~란은 별지 제5호서식 부표1의 출자 또는 투자 확인서 내용을 준용하여 작성합니다. 2. 출자(투자) 과세연도란은 ⑩ 및 란의 출자일 또는 투자일이 속하는 과세연도를 기재하고, 출자금액(투자금액)란은 출자(투자) 과세연도에 출자(투자)한 금액 연간합계액을 기재합니다. 3. 란은 출자 또는 투자 후 2년이 되는 날이 속하는 과세연도 중 1과세연도를 선택하여 적습니다.
	210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]